～厚生労働省からの柔道整復師の施術において患者ごとに償還払いに変更できる通知～

 

 

３月２２日付けて厚生労働省保険局長から

「柔道整復師の施術に係る療養費について」の一部改正について

という通知が出ました。この通知の大きな特徴は『患者ごとの償還払いへの変更』という項目が加わったことです。この通知はこれまでの開業柔道整復師に関して大きな影響を及ぼしそうです。

 

厚生労働省保険局長　保発０３２２第４号　令和４年３月２２日

「柔道整復師の施術に係る療養費について」の一部改正について

 

それは一体どういうことでしょうか？順を追って説明します。

 

まず柔道整復師とは。柔道整復師とはかつて骨接ぎと言われた急性外傷（いわゆるケガ）の応急処置を施す専門医療職です。整形外科医との大きな違いは観血療法（メスを用いた外科手術など、意図的に血が出る処置全般）や投薬、画像診断（レントゲン検査やCTスキャン検査など）ができないこと。包帯固定や整復操作（脱臼や骨折により骨が正常な位置が逸脱した状態を元に戻す操作）が行えます。なお整復操作は外科手術によるものや麻酔投与下で行うことはできません。観血療法と対になる概念として保存療法がありますが、急性外傷に対する保存療法による応急処置を行える職種です。

 

骨折、脱臼の応急処置（特に整復操作に関しては）医師以外は原則認められておりませんが、柔道整復師は医師の同意なしにその処置を行うことが法的に認められております。※医師の同意、指示があれば非柔道整復師の医療職種が行っても罰せられないとされています。

 

この柔道整復師が保健所の指導のもと開業できる施術所が接骨院です。施術所とは保健所に届け出を出して職員の立ち入り検査を受けるあん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師、柔道整復師が開設できる施術のための場所です。一般的な店舗（整体院とかエステサロン）とは別になります。つまり柔道整復師は厚生労働省が管轄する国家資格であり、公的に開業権が認められている数少ない医療資格免許になります。施術所（具体的には接骨院）を開設するには要件が定められています。

 

柔道整復師の施術に関しては急性外傷の処置に限り各種保険が適応されます。具体的には急性の打撲、挫傷、捻挫、骨折、脱臼に対してです。ただし骨折、脱臼に関しては応急処置は医師の同意無しにできますが継続的に施術するには医師の同意が必要となります。この保険適応という特例は、かつて市井に整形外科病院が満足に無かった時代に急性外傷を負った患者さんの負担を減らすためだと言われています。

 

また受領委任払いというシステムが認められてきました。受領委任払いとは患者さんに代わって保険請求を行えるということ。受領委任払いと対になるのが償還払いです。

例えばある患者さんが道端で捻挫をしてしまい接骨院を受診したとします。そしてその捻挫（急性外傷）の施術料が全１万円かかったとします。患者さんは接骨院に１万を支払います。そして、自己負担が３割の健康保険に加入していた場合、保険者（健康保険を運営している組織のこと。具体的には地方自治体、企業、協会けんぽ、広域連合など。）に申請書類を出して７割分、７０００円を支給してもらうのです。これを償還払いと言います。対して接骨院には３割負担分の３０００円だけを支払い、代わりに柔道整復師に保険請求業務を委任します。患者さんは３０００円（３割自己負担分）を接骨院に支払うだけ。柔道整復師が療養費として患者さんの保険者に７０００円（自己負担外の７割）を請求します。これを受領委任払いというのです。

償還払いは患者さんの負担が大きくなります。一時的に全額支払いますし、自ら保険者に対して請求書類を作成しないといけません。自己負担外のお金が返金されるには時間がかかります。受領委任払いであれば病院のように自己負担額だけを支払うだけで済みます。しかし受領委任払いは柔道整復師が請求をするので不正請求をしやすいという問題があるのです。

 

柔道整復師の療養費における不正請求。これは１０年以上前から問題になっていました。私は柔道整復師免許も取得していますが、柔道整復師専門学校に通っている頃から問題視されてきました。本来は患者さんの負担を軽減させるための受領委任払い制度であったはずなのに患者さんの症状を改ざん、あるいは施術内容を勝手に加えるなどをして、本来やっていない施術を書類に乗せて療養費を水増しして保険者に請求するのです。ここでは細かいことを割愛しますが判明している被害金額は高額で、一個人で億単位の不正請求をしていた事件もあります。かつて取り締まりがほぼされていなくて不正請求し放題という状況でしたが、近年は厳しく調査するようになっています。

 

不正請求される保険者はたまったものではなく、特に企業の場合は社員とその家族のために給料から天引きして運営しているお金を不必要なことで取られるわけです。大企業の健康保険組合が経営難で解散するケースもあり、不正請求は見過ごせるものではありません。

その状況で柔道整復師の療養費を償還払いにすることは大きな施策でした。

 

償還払いにすることで患者の手間が大幅に増す分、不正請求を防ぐことができます。自ら一度実費全額を支払った上で請求業務をするわけです。自ずと正確に不正はしませんし（そのメリットが無い）、他者が介入できません。接骨院での支払い内容にも目を光らせます。しかし保険者が受領委任払いから償還払いに変更したいという要望を出しても柔道整復師側が拒むという図式がありました。おかしな話ですが運営する保険者側に選択権を与えないという。それが遂に厚生労働省から“患者ごとの償還払いへの変更”が可能となる通知が出たということです。

 

詳しく見てみましょう。通知には『第９章　患者ごとの償還払いへの変更』が新たに追加されたことが変更点です。抜粋してその都度説明を加えます。

 

『

第９章 患者ごとの償還払いへの変更

（保険者等の行う通知・確認等）

 

４６　保険者等が、患者ごとに施術の必要性を個々に確認する必要があると合理的に認めた場合については、保険者等は、次に掲げる事項を実施することにより、当該患者に対する施術について受領委任の取扱いを中止し、当該患者が保険者等に療養費を請求する取扱い（以下「償還払い」という。）に変更することができること。なお、患者ごとに償還払いに変更した場合に当該患者が保険者等に療養費を請求するときの申請書の様式は、様式第５号の２とすること。

』

 

このように保険者などは受領委任払いを中止し償還払いに変更することができるとあります。その条件が続きます。

 

『

（１）保険者等は、被保険者及び被扶養者に対して、患者ごとの償還払いへの変更の対象となる患者類型等について予め周知すること。

』

 

患者さん（被保険者といいます）や被保険者の被扶養者（同一の保険証で扶養に入っている人）へあらかじめ周知しないといけません。

 

『

（２）保険者等は、以下に該当すると考えられる患者について、当該患者及び当該患者に施術を行っている施術所の施術管理者に対して、償還払い注意喚起通知（様式第９号及び第９号の２を標準とする。）を送付すること。

』

 

償還払いに変更することに該当する患者さんについて、その患者さんとかかっている接骨院の施術管理者（保険請求を行っている柔道整復師）に書類（「償還払い注意喚起通知」）を送ること。それは以下の条件に当てはまる者になります。

 

『

①自己施術（柔道整復師による自身に対する施術）に係る療養費の請求が行われた柔道整復師である患者

②自家施術（柔道整復師による家族に対する施術、柔道整復師による関連施術所の開設者及び従業員に対する施術）を繰り返し受けている患者

③保険者等が、患者に対する３５の照会を適切な時期に患者に分かりやすい照会内容で繰り返し行っても、回答しない患者

④複数の施術所において同部位の施術を重複して受けている患者

』

 

償還払いに変更する条件はかなり具体的かつ意図を感じます。

①自己施術の患者。これは自分で自分を治療して保険請求をしているということ。できなくもないですが急性外傷を負って自ら治療をして保険請求をするという。

②自家施術を繰り返し受けている患者。保険請求を繰り返している柔道整復師の近親者ということ。これもなかなか疑われます。

③照会内容に回答しない患者。本当に施術内容は適切ですか？と保険者が照会を行っても回答しないでいるままの患者さん。これもまあ。

④複数の接骨院で同じ場所の治療を重複して受けている患者。これは別々の接骨院でどこも頚部捻挫の治療をして療養費を請求している、といったパターンです。常識的におかしい話です。

どうでしょうか。確実に「不正請求を疑っている患者」という気がします。自己施術、自家施術という言葉を初めて知りました。私が現場にいたときは聞かれなかった用語。自分でケガを治せるのか？ずっと家族や従業員がケガをしているのか？と疑問視しているように感じます。また施術内容を問い合わせても回答しないというのはやはり後ろ暗いことがあるように思われるでしょうし、同じケガで複数の接骨院にかかるなどおかしな話です。

 

『

（３）保険者等は、（２）の対象患者について、償還払い注意喚起通知を送付した月の翌月以降に、同様の施術及び療養費の請求が行われ、なお（２）①から④までのいずれかに該当すると考えられる場合は、事実関係を確認するため、当該患者に対し、文書等により、施術内容、回数、実際に施術を受けているか、外傷によるものなのか等の説明を求めること。なお、（２）③に該当する患者については、保険者等は、文書だけによらず、電話又は面会により、当該患者に対し、照会に回答しない理由とともに、施術内容、回数、実際に施術を受けているか、外傷によるものなのか等の説明を求めること。

』

 

その後の条件も細かく書かれています。先に挙げた対象患者に「償還払い注意喚起通知」を送付しても同じことをするならば施術内容・回数・実際に施術を受けているか・外傷によるものなのか等の説明を求めるとしています。確実に外傷での治療かどうかを疑っている、不正請求ではないかと言わんばかり。照会に応じない場合は電話、面会までするように命じています。

 

『

（４）保険者等は、（３）の対象患者について、（３）の確認の結果、状況が改善されないなど、なお（２）①から④までのいずれかに該当し、療養費の適正な支給の観点から、その後の施術の必要性を個々に確認する必要があると考えられる場合は、当該患者及び当該患者に施術を行っている施術所の施術管理者に対して、償還払い変更通知（様式第１０号及び第１０号の２を標準とする。）を送付すること。また、保険者等は、当該患者に対して、償還払い変更通知が到着した月の翌月以降に施術を受ける場合は、償還払い変更通知を施術所に提示するとともに、施術所に施術料金を全額支払った上で、自身で保険者等に療養費の請求を行うよう指導すること。なお、（２）③に該当する患者については、保険者等は、償還払い変更通知の送付だけによらず、電話又は面会により、当該患者に対し、償還払いに変更となること、施術を受ける場合は施術所に償還払い変更通知を提示すること等を説明すること。

』

 

それでも改善されない場合は接骨院の施術管理者に対して「償還払い変更通知」を送付するように指示しています。更に対象患者に全額料金を接骨院に支払わせ、自ら保険請求をさせるように保険者に指導させる。それも電話、面会など文書だけではなくしっかりと説明せよと。

 

『

（５）保険者等は、（２）①に該当する患者については、（２）及び（３）の手続きを経ることなく、当該患者及び当該患者に施術を行っている施術所の施術管理者に対して、（４）の償還払い変更通知を送付することができること。

』

 

そして自己施術している（自分で自分を治療して保険請求している）柔道整復師に対しては過程を飛ばしていきなりその接骨院の施術管理者に「償還払い変更通知」を送付できるとしています。

本当に具体的な患者像に対して具体的な変更方法を提示していると思います。

 

『

（償還払いの実施）

４７　保険者等は、４６（４）の対象患者について、償還払い変更通知が当該患者に到着した月の翌月以降に行われる施術については、受領委任の取扱いを中止し、償還払いに変更すること。

』

 

悪質な対象患者には「償還払い変更通知」が到着したら翌月から受領委任払いを中止して償還払いに変更するよう指示（命令？）しています。ポイントはここに施術所（接骨院）や柔道整復師が介入しないこと（介入させない？）。保険者の権限で償還払いに変更できると書いていると感じます。

 

『

４８　４６（４）の償還払い変更通知が到着した施術所の施術管理者は、償還払い変更通知に記載された対象患者について、償還払い変更通知が到着した月の翌月以降に行う施術については、受領委任の取扱いを中止し、当該患者から施術料金を全額徴収した上で、当該患者が保険者等に療養費の請求を行うための申請書の施術内容欄及び施術証明欄に必要な記載を行い、当該患者に手交すること。

』

 

保険者から「償還払い変更通知」が到着した接骨院の施術管理者（請求業務をする柔道整復師）は、しっかりと対象患者に償還払いをさせるように書いています。文面から任意とか努力義務とかではなく指示・命令だと受け取れます。

 

『

４９　４６（４）の償還払い変更通知が到着していない施術所の施術管理者は、患者が償還払い変更通知を提示した場合は、当該患者に行う施術については、受領委任の取扱いを中止し、当該患者から施術料金を全額徴収した上で、当該患者が保険者等に療養費の請求を行うための申請書の施術内容欄及び施術証明欄に必要な記載を行い、当該患者に手交すること。

』

 

そして接骨院に「償還払い変更通知」が届いていなくても患者さんが「償還払い変更通知」を提示した場合は受領委任払いを中止して償還払いに変更しないといけないとしています。

このあと５０～５３で諸々の条件について書かれています。詳しくは原本を読んでください。

この受領委任払いを中止して償還払いに変更というのは、不正請求をしていると疑われている患者に対して対策を取っていることが伺えます。私も柔道整復師ですし、過去に整骨院で保険請求業務をしていた経験がありますから感じることですが、とても具体的に対象患者（通知の（２）①～④の条件）を明示しています。これだけ具体的であるということは数多くの事例があるためだと予想します。

 

厚生労働省は今回の変更について解説する文書も提示しています。

 

厚生労働省保険局医療課　令和４年３月２２日事務連絡

柔道整復施術療養費に係る疑義解釈資料の送付について

 

この文書ではＱ＆Ａ形式で記載されています。内容を抜粋して説明します。

『

（問１）患者ごとの償還払いへの変更について、趣旨は何か。

 

（答）患者ごとの償還払いへの変更については、個々の支給申請や施術所に着目した療養費の不正・不当な請求の是正を図る取組とは異なり、患者に着目した療養費の適正な支給を図るための事前の取組として、その後の施術の必要性を個々に確認する必要がある患者について、一定の基準で対象となる患者を限定し、一定の手続きを行った上で、保険者又は後期高齢者医療広域連合が患者ごとに償還払いに変更できることとするものである。

』

 

この償還払い変更の趣旨について。それは不正・不当請求是正を図るのではないと言いながら、「療養費の適正な支給を図るための事前の取組として」と続きます。そのまま文言を理解しようとするならば、不正請求を取り締まるのではなくその事前段階の施策だということでしょうか。「施術の必要性を個々に確認する必要がある患者」とあるのは、本当にその治療は必要なのですか？と疑わしい患者がいることをうかがわせます。前提として、接骨院で療養費として請求できるのは急性外傷（主に打撲、挫傷、捻挫、骨折、脱臼）です。

 

『

（問２）患者ごとの償還払いへの変更が不適切に行われたと考えられる事例があった場合は、どのように対応すればよいか。

 

（答）患者ごとの償還払いへの変更については、新たな取組であることから、厚生労働省において、実態を把握して、よりよい仕組みとなるよう改善を図っていくための相談窓口を設けることとし、万が一、患者ごとの償還払いへの変更が不適切に行われたと考えられる事例があった場合は、別紙の連絡票により受け付けることとする　～後略～。

』

 

不適切な償還払いへの変更が行われたとしたら。どういう状況が不適切なものかは分かりません。「そのときは新たな取組であることから」という理由で、改善するためにも厚生労働省に報告してくださいとしています。

 

『

（問３）患者ごとの償還払いへの変更について、当該患者の加入する保険者等が変わった場合の取扱い如何。また、患者が施術を受ける施術所を変えた場合はどのような取扱いとなるか。

 

（答）患者ごとの償還払いへの変更については、保険者等ごとに行うものであり、当該患者の加入する保険者等が変わった場合は、償還払いへの変更は引き継がれない。

患者が施術を受ける施術所を変えた場合は、新たに施術を受ける施術所においても当該患者は償還払いとなる。

』

 

保険者等が変わる。これは保険証が変わることと同じことだと言えます。例えば勤め先が変わる。配偶者の扶養に入る、あるいは扶養から外れるなど。その場合の償還払いの変更は保険者ごとに行いますから引き継がれません。ただし接骨院を変えた場合は保険者が変わっていないので償還払いへの変更は継続する。

 

『

（問５）「自己施術（柔道整復師による自身に対する施術）に係る療養費の請求が行われた柔道整復師である患者」とあるが、自己施術に係る療養費の取扱いはどうなっているか。当該患者の償還払いへの変更の趣旨は何か。

 

（答）自己施術については、療養費の支給対象外である。「自己施術（柔道整復師による自身に対する施術）に係る療養費の支給申請が行われた柔道整復師である患者」に対する施術について、その後の施術の必要性を個々に確認するため、保険者等が、一定の手続きにより、当該患者に対する施術を償還払いに変更することができることとするものである。

』

 

自己施術は支給対象外とはっきり言いきっています。つまり柔道整復師がケガをして自ら治療しその療養費を支給しようとしてもそれは認めませんということ。

 

『

（問６）「自家施術（柔道整復師による家族に対する施術、柔道整復師による関連施術所の開設者及び従業員に対する施術）を繰り返し受けている患者」について、「家族」、「関連施術所」、「繰り返し」はどのような意味か。

 

（答）個々の具体的な状況に応じて保険者等が判断するものであるが、基本的には、「家族」とは同居又は生計を一にする者をいい、「関連施術所」とは以下のいずれかに該当する場合をいい、「繰り返し」とは自家施術が複数回行われることをいうものである。

（イ）施術所の開設者が、他の施術所の開設者と同一の場合

（ロ）施術所の代表者が、他の施術所の代表者と同一の場合

（ハ）施術所の代表者が、他の施術所の代表者の親族等の場合

（ニ）施術所の役員等のうち、他の施術所の役員等の親族等の占める割合が１０分の３を超える場合

（ホ）（イ）から（ニ）までに掲げる場合に準ずる場合（人事、資金等の関係を通じて、施術所が、他の施術所の経営方針に対して重要な影響を与えることができると認められる場合に限る）

』

 

自家施術に関して“家族”、“関連施術所”、“繰り返し”の定義を問いています。自家施術とは何かというと「柔道整復師による家族に対する施術、柔道整復師による関連施術所の開設者及び従業員に対する施術」であり、この説明にある文言を詳しく説明しています。関連施術所の定義が詳しく示してあり、これは複数の院を経営する接骨院グループにおいてスタッフ及びその家族が、自院以外の接骨院にかかっているケースを想定しているのでしょう。言い換えれば雇っているスタッフの保険証を使って不正請求をしていないかチェックするという意思表示がうかがえます。

 

（問７）と（問８）は省略します。詳しくは元の通知を参照してください。

 

 

いかかでしょうか。かなり踏み込んだ内容になっていると思います。この患者ごとの償還払いへの変更は今年令和４年６月１日から施行されます。大きな変換点になるのではないでしょうか。受領委任払いから償還払いになった場合、患者さんの手間と負担は非常に増します。反対にそれくらいしないと療養費請求は通らない、通さないという厚生労働省の意図が見えます。もちろん適正に行っている“患者さん”はそのまま受領委任払いが継続されるわけです。

今回の通知は施術所（接骨院）、施術管理者（請求する柔道整復師）ではなく当事者の“患者さん”に焦点を当てているところが重要だと考えています。

 

甲野　功

 

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